Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga

Abstract

Latar belakang: Klaim BPJS Kesehatan merupakan penyerahan biaya pengobatan peserta BPJS Kesehatan oleh Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan. Pembiayaan kesehatan merupakan bagian terpenting dari implementasi Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan di Rumah Sakit oleh BPJS Kesehatan melalui pengajuan klaim. Namun, hasil akhir pengajuan klaim berupa status klaim layak atau status klaim tidak layak (Pending Claim), oleh karena itu tidak semua berkas yang diajukan dapat terklaimkan, sehingga status klaim dinyatakan tidak layak atau pending klaim terjadi apabila berkas klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit belum lengkap. Tujuan penelitian ini menganalisis penyebab pending claim berkas BPJS Kesehatan pelayanan rawat inap berdasarkan pengumpulan data.

Metode: Metode penelitian ini kuantitatif desain crosectional yaitu pendekatan yang berdasarkan pengumpulan data yang dapat menyajikan informasi dalam waktu yang singkat. Periode 02 Februari 2022 sampai dengan 02 Maret 2022.

Hasil: Hasil dari penelitian ini adalah 720 berkas pengajuan klaim pada pelayanan rawat inap RS Universitas Airlangga dengan tiga (3) status klaim yaitu, terdapat 720 berkas dengan status klaim layak, 88 berkas dengan status klaim tidak sesuai atau pending, dan 0 dengan status klaim dispute.

Simpulan: Penyebab terjadinya pending klaim di Rumah Sakit Universitas Airlangga dikarenakan 4 faktor yaitu: Berkas tidak lengkap, kurang tepatnya coding, kurangnya pemeriksaan penunjang dan kurangnya eviden terapi.

Kata kunci: klaim BPJS kesehatan; status klaim; penyebab pending klaim

ABSTRACT

Title: Analysis of the Causes of Pending BPJS Health Claims on Inpatients at the Airlangga University Hospital

Background: BPJS Health claims are medical expenses for BPJS Health participants by the Hospital to BPJS Health which are carried out collectively and billed to BPJS Health every month. Health financing is the most important part of the implementation of the National Health Insurance which is held in hospitals by BPJS Health through filing claims. However, the final result of submitting a claim is in the form of a proper status or an improper claim status (Pending Claim), therefore not all files submitted can be claimed, so that the claim status is declared inappropriate or a claim pending occurs if the claim file submitted by the Hospital is incomplete. The purpose of this study was to analyze the causes of delayed claims for BPJS Health files for inpatient services based on data collection.

Method: This research method is quantitative with a cross-sectional design, namely an approach based on data collection that can present information in a short time. Period 02 February 2022 to 02 March 2022.

Result: The results of this study were 720 submissions for claims for inpatient services at Universitas Airlangga Hospital with three (3) claim statuses, namely, there were 720 files with proper claim status, 88 files with inappropriate or pending claim status, and 0 with claim status dispute.

Conclusion: The cause of claims at the Airlangga University Hospital was due to 4 factors, namely: incomplete files, lack of precise coding, lack of examination and evidence of therapy.

Keywords: BPJS health claims; claim status; causes of pending claims